Les plaies chroniques contribuent à alourdir énormément le fardeau du secteur de la santé d’un point de vue clinique, économique et humain, augmentant les visites pour des patients déjà mis à rude épreuve et submergeant des centres de soin déjà saturés. La télémédecine facilite la collaboration interprofessionnelle ainsi que l’éducation des patients et permet des consultations spécialisées au chevet du patient sans nécessité de transfert, limitant ainsi les risques liés au transport. Des preuves existent quant à l’amélioration du contrôle postopératoire et de l’accès aux experts ainsi qu’à la réduction des coûts dans le cas de traitement en télémédecine de patients atteints de plaies aigües et chroniques dans différents cas de figure. Malgré ses limitations, dont entre autre le risque de surdiagnostic et la dépendance à la technologie, la télémédecine a été validée pour la surveillance des infections du site opératoire (ISO), réduisant le nombre de réadmissions suite à ISO post interventions de chirurgie vasculaire, et a été considérée en général au moins aussi sûre et efficace que les consultations en personnes pendant les soins des plaies postopératoires. Les deux études suivantes illustrent la valeur de la télémédecine dans la gestion des patients atteints d’ulcères du pied diabétique (UPD), d’escarres et autres ulcères de jambe.
Télémédecine et réduction des amputations
En Norvège, une étude a été menée sur 12 mois dans différents centres et sur différents groupes de patients de plus de 20 ans atteints de diabète sucré de type 1 ou 2 et présentant un ulcère du pied diabétique. 94 patients consentants d’un groupe ont reçu des soins par télémédecine et 88 des soins standards. Ont été exclus de l’étude les patients ayant déjà présenté un ulcère sur le même pied au cours des 6 mois précédents. De même, les personne qui n’avaient pas compris le questionnaire, n’y avaient pas répondu, n’avaient pas adhéré aux protocoles de l’étude ou ayant une espérance de vie inférieure à 1 an n’ont pas été prise en compte.
Le suivi en télémédecine était conduit par un staff infirmier formé, au moyen d’une application pour Smartphone avec des évaluations, documentations et thérapies centralisées sur le net et une visite clinique toutes les 6 semaines afin de vérifier l’avancée de la guérison.
Le suivi en soins standards, qui a enregistré les mêmes informations et suivi les mêmes plans de soins, était effectué toutes les deux semaines par un staff infirmier formé, accompagné si nécessaire par des soins à domicile.
Le temps écoulé entre le diagnostic et la guérison complète de l’intégralité de la peau du pied sans recours à l’amputation était le principal résultat souhaité. Le concept de non inférieur a été ainsi défini : différence moyenne du temps de guérison entre télémédecine et soins standards inférieure à 1,5 mois. Les autres critères incluent le nombre de visites par mois, l’éventuelle amputation du membre concerné, le décès du patient ou le compte rendu des expériences génériques du patient obtenu par questionnaire en fin d’étude.
Les 2 groupes ont été dans l’ensemble bien équilibrés à la base. Les 182 patients ayant terminé l’étude ont expérimenté des niveaux de satisfaction similaires, reçu des visites sensiblement à la même fréquence et le nombre de décès a été le même (5 dans chaque groupe). Les guérisons sont comparables dans les deux groupes : 79,8 % du groupe en télémédecine a guéri en 3,4 mois en moyenne et 76,1 % du groupe en soins standards a guéri en 3,8 mois en moyenne. Au cours des 12 mois d’étude, davantage de cas d’amputation ont été constatés avant guérison sur les patients en soins standards (13) que sur les patients en télémédecine (6) (P < 0,05). Sur les 5 principaux cas d’amputation, 4 faisaient partie du groupe en soins standards.
L’auteur de l’étude conclut que le taux de guérison des ulcères du pied diabétique avec un suivi en télémédecine sur une période de 12 mois n’est pas inférieur à celui avec un suivi en soins standards, et le nombre d’amputations est bien inférieur en télémédecine.
Télémédecine et plaies « difficiles à cicatriser »
Les communications vidéos sont amplement utilisées dans différentes spécialités médicales et sont considérées idéales pour la gestion des plaies. Elles sont cependant peu utilisées dans le cas de plaies difficiles à cicatriser, définies comme blessures de la peau de toute étiologie, gravité, dimension et durée, qui mettent plus de 4 semaines à guérir.
Afin de comparer les conséquences sur la guérison et sur le temps d’attente des consultations vidéos avec celles des évaluations en personne, deux études ont été effectuées sur des patients présentant des plaies difficiles à cicatriser. Elles ont été réalisées entre octobre 2014 et septembre 2016 dans un centre spécialisé dans le soin des plaies qui traite 25 % de tous les patients suédois présentant des plaies difficiles à cicatriser. Les principes d’évaluation et de thérapie des plaies utilisés étaient structurés et fondés sur l’expérience et les résultats ont été archivés dans un registre standardisé des traitements des plaies.
La première étude a analysé le temps de guérison cliniquement confirmée chez des patients consécutifs présentant des plaies difficiles à cicatriser diagnostiquées à travers Skype (télémédecine ; N = 100) et l’a comparé au temps de guérison chez des patients diagnostiqués pendant la même période par évaluation en personne (N = 1888). La seconde étude a comparé le temps d’attente du diagnostic pour les mêmes 100 patients suivi par télémédecine avec celui de 100 patients similaires diagnostiqués en personne dans une clinique du même système de santé. Toutes les régions du corps concernées par les plaies ont été mesurées au départ, avant l’assignation casuelle aux différents groupes, à travers une planimétrie ou en multipliant la longueur majeure par la largeur afin d’en évaluer l’étendue. Le temps de guérison a été défini comme l’intervalle entre le diagnostic initial et la couverture épithéliale complète de la plaie. Le temps d’attente est déterminé en jours à partir du temps de référence et jusqu’au moment où le patient a reçu le diagnostic.
Dans la phase initiale, toutes les variables des patients étaient comparables, exception faite pour une durée supérieure de la présence de la plaie avant le début de l’étude dans le groupe suivi en télémédecine (en moyenne 124 jours) par rapport au groupe de contrôle (en moyenne 84 jours ; P = 0,001). Dans la plupart des patients du groupe suivi en télémédecine (82 %), les plaies ont guéri bien plus rapidement (temps moyen de guérison de 59 jours) que dans le groupe de contrôle (dans 52 % des 1 888 patients, les plaies ont guéri dans un temps moyen de 82 jours). Cette différence était constante (P < 0,001) avec ou sans les ajustements relatifs aux amputations, aux décès, à l’âge du patient, au sexe, au diabète, à la région initiale de la plaie ou aux effets de la durée sur le temps de guérison. Le groupe suivi en télémédecine a attendu moins longtemps entre les recommandations et le diagnostic (en moyenne 25 jours ; de 1 à 83 jours) par rapport au groupe de contrôle (en moyenne, 32 jours ; de 3 à 294 jours ; P = 0,017).
L’auteur de cette analyse conclut que le fait d’utiliser des consultations en télémédecine comme complément aux évaluations faites en personne chez les patients présentant des plaies difficiles à cicatriser a consenti une amélioration du temps de guérison et du temps d’attente entre la recommandation initiale au patient et le diagnostic définitif.
Point de vue clinique
Les deux études analysées ici suggèrent que les soins par Télémédecine et les soins standards sont de valides compléments à l’évaluation faite en personne car elles améliorent les temps de diagnostic et de guérison dans une vaste gamme de plaies chroniques difficiles à cicatriser ou encore réduisent les cas d’amputation pendant la première année de gestion de l’UPD. La télémédecine peut éviter aux patients des transferts difficiles et des séjours en clinique qui interrompent leur vie quotidienne et augmentent les risques de blessures ou de déhiscence des plaies existantes. Les professionnels de soin à domicile peuvent utiliser la télémédecine pour gagner un temps précieux en limitant les déplacements et en favorisant l’accès aux consultations spécialisées permettant ainsi d’enrayer d’éventuelles complications avant qu’elles ne deviennent graves. La télémédecine permet de référer bien plus tôt et bien plus régulièrement les patients aux experts spécialistes, et ce au grand bénéfice du patient. Des études à l’aveugle seraient nécessaires dans le but de confirmer ces effets et d’évaluer les conséquences de la télémédecine sur les coûts, la qualité de vie des patients et la perception du personnel. Cependant, ces études mettent en évidence le potentiel de la télémédecine pour améliorer les résultats et l’utilisation des ressources dans les systèmes sanitaires du monde entier qui sont aujourd’hui saturés.
Source : Wounds ; Telemedicine Improves Chronic Ulcer Outcomes ; Laura Bolton ; April 2019; Issue: Volume 31 - Issue 4 - April 2019 ; ISSN: 1044-7946 ; Index: Wounds 2019;31(4):114–116.