Les dispositifs de pansements réduisent-ils, en général, le risque d'infection de la plaie fermée ou du site opératoire (ISO) après une chirurgie ? « L'insuffisance de preuves est flagrante pour répondre à la question », écrit ce groupe d’experts britanniques en plaies en cicatrisation, le « Bluebelle Study Group ». Et, dans certains cas, laisser la plaie exposée peut-être la meilleure solution. Ce rapport, présenté dans le British Medical Journal, rappelle quelques principes de base des soins de la plaie post-op et appelle à d’autres recherches sur « pansement ou pas pansement ».

Après la chirurgie, la pose d’un pansement peut être envisagée dans plusieurs objectifs dans l'espoir d’accélérer la cicatrisation, de gérer l'exsudat, et/ou de réduire le risque d'infection du site opératoire.

De l’intérêt du dispositif de pansement dans le soin de plaies chirurgicales fermées, en cicatrisation primaire :

Dans ce cas, la plaie est fermée lorsque les berges de la plaie chirurgicale sont refermées par sutures ou clips, l’épithélialisation permettant aux berges de se « ressouder ». La plaie peut ensuite être recouverte d'un pansement. De nombreux types sont disponibles. Il existe aussi des adhésifs tissulaires ou colles qui peuvent être utilisés sur une plaie fermée.

Théoriquement, les pansements peuvent limiter l'infection du site opératoire (ISO) en faisant barrière à la contamination par des bactéries exogènes.

Mais ils peuvent aussi, a contrario, augmenter l'infection du site chirurgical par incubation de bactéries endogènes, déjà présentes au moment de la chirurgie.

Il est difficile de trancher alors que l'infection du site opératoire est elle-même complexe à définir et/ou à diagnostiquer. Si l’infection se manifeste bien par des signes localisés (rougeur, chaleur, douleur, gonflement, pus), le diagnostic n’est pas toujours aisé et la confusion reste possible possible avec la cicatrisation naturelle.

La preuve de l'incertitude !

Les auteurs font référence à une revue Cochrane résumant, à partir de l’examen de 20 essais contrôlés randomisés, les preuves de l'utilisation de pansements ou du non recours au pansement pour limiter le risque d’ISO. Cette analyse fait juste ressortir l’absence de preuve de l’intérêt du recouvrement. Au-delà, il est certain que pour la gestion de l'exsudat ou la réduction de certains symptômes, les preuves d’efficacité de certains dispositifs ne manquent pas. Ici, le groupe d’experts a renouvelé cet examen de la littérature et examiné 319 abstracts, 19 articles et 2 essais. Il conclut à nouveau à l’absence quasi-totale de preuves quant à l'efficacité du pansement. Le groupe d’expert conclut, toujours en accord avec la revue Cochrane qu’en l'absence de preuves sur la prévention de l’ISO, les décisions concernant les pansements doivent prendre également en compte les aspects pratiques, tels que la gestion des coûts et les symptômes.

Les pansements peuvent permettre une meilleure gestion en pratique de la plaie et un meilleur contrôle des symptômes. C’est notamment le cas des pansements qui absorbent les exsudats. Les pansements participent aussi à réduire l'anxiété des patients en couvrant l'incision. Laisser une plaie exposée, cependant, peut aussi être bénéfique en offrant une visualisation facile de la plaie, une évaluation rapide de son évolution et en évitant l’étape souvent douloureuse du retrait et du changement des pansements. Enfin, le coût du soin de plaie est aussi à prendre en compte et donc la décision du choix éventuel d‘un dispositif ou d’une technique, pansement ou TPN, doit être réfléchi. 

Il en ressort une absence de preuves suffisantes pour guider le choix de la stratégie de pansement en cicatrisation primaire des plaies post-opératoires fermées. « Nous recommandons donc une approche de bon sens dans l’attente de meilleures preuves disponibles », concluent les auteurs. Ils résument ainsi leurs conclusions :

• une insuffisance de preuves sur l’effet préventif de l’infection des pansements dans les plaies chirurgicales primaires fermées,
• la possibilité d’utiliser des pansements adhésifs de base sur des plaies chirurgicales primaires fermées comme une approche pragmatique permettant d’apporter une protection à la plaie et d'absorber l'exsudat,
• à poursuite la pratique courante qui consiste à ne pas utiliser les pansements, dans certaines spécialités, et cela jusqu’à l’émergence de nouvelles preuves.

Source: BMJ 2016;353:i2270 24 May 2016 Do dressings prevent infection of closed primary wounds after surgery ?

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