L’escarre de décubitus est un problème de santé grave pour de nombreuses personnes, et le traitement est associé à des couts considérables. Dans la plupart des cas, l’escarre de décubitus est évitable. Les premières études indiquent que la stimulation musculaire à l’aide d’électrodes insérées dans un sous-vêtement conçu à cette fin — Smart-e-Pants — peut réduire le risque d’apparition d’escarres de décubitus dans la région sacrée du bassin (bas de la colonne vertébrale). Ce dispositif pourrait être utile aux personnes alitées ou confinées à un fauteuil roulant. Les premières études du dispositif sont brèves, non randomisées et de petit échantillon. Elles mesurent principalement la diminution de la compression de la saillie osseuse et l’acceptabilité des patients et des soignants à l’égard du dispositif. Le dispositif Smart-e-Pants est destiné à un usage d’appoint aux soins usuels, dont le matelas antiescarres, le coussin pour le fauteuil roulant, la mobilisation passive du patient (changement de position) et les soins de la peau. La technologie fait toujours l’objet d’études cliniques et elle n’est pas encore commercialisée.

Contexte
L’escarre de décubitus est une lésion cutanée superficielle ou profonde causée par la compression, le cisaillement ou le frottement1. Elle est fréquente en cas de mobilité réduite ou de troubles sensoriels, notamment chez les personnes alitées ou confinées à un fauteuil roulant2,3. Pour le National Pressure Ulcer Advisory Panel aux États-Unis, l’escarre de décubitus est « une compression soutenue d’une zone précise, habituellement d’une saillie osseuse, provoquant l’ischémie, la mort cellulaire et la nécrose tissulaire »4. Désignée également sous le vocable de plaie de lit ou d’ulcère de décubitus, l’escarre de décubitus peut se former de l’extérieur sous l’effet de la compression, de l’abrasion, de la dénutrition, de la mauvaise hygiène, de l’humidité ou de la sècheresse excessive de la peau, ou de l’intérieur, des tissus mous vers la surface cutanée, en raison de la surcompression de l’os et des tissus adjacents par la surface d’appui5.

L’escarre de décubitus évolue en quatre stades selon la classification du National Pressure Ulcer Advisory Panel aux États-Unis. Au premier stade, la peau est marquée d’un érythème, mais elle est intacte, alors qu’aux derniers stades, la plaie s’étend dans le tissu sous-cutané (stade III) et peut envahir le muscle, le tendon ou l’os (stade IV); la classification compte deux autres catégories : « suspicion » et « inclassable »4,6.

L’escarre de décubitus qui loge dans les couches tissulaires profondes peut ne pas être détectée avant d’être visible à l’œil, alors que la lésion est très étendue5. Une telle escarre est due souvent à la compression soutenue de la tubérosité ischiatique, saillie de l’ischium, l’os sur lequel on s’assied, et des tissus avoisinants par la surface d’appui chez les personnes alitées ou confinées à un fauteuil roulant. Près de 70 % des ulcères de décubitus se situent aux hanches ou aux fesses4.

Au Canada, l’incidence de l’escarre de décubitus est estimée à environ 15 % dans les établissements de soins communautaires, à 22 % dans les établissements de soins mixtes, à 25 % dans les établissements de soins de courte durée et à 30 % dans les établissements de soins de longue durée7. La prévalence dans tous les milieux de soins de santé au Canada est évaluée à 26 %7. Les blessés médullaires sont particulièrement vulnérables aux escarres de décubitus. L’on dénombre près de 86 000 blessés médullaires au Canada et l’on compte plus de 4 300 nouveaux cas chaque année8. La prévalence de l’escarre de décubitus dans ce groupe de la population va de 14 % à 33 %5,9. Plus de 85 % des blessés médullaires seront aux prises avec une escarre de décubitus à tout le moins au cours de leur vie10.

Douloureuse et invalidante, l’escarre de décubitus a des répercussions physiques, psychologiques et sociales néfastes qui altèrent la qualité de vie1,11-14. Évènement indésirable, l’escarre de décubitus augmente le risque d’autres incidents indésirables, notamment l’infection, l’ostéomyélite (infection de l’os), la sepsie et la mort9. Un résumé des recommandations récentes du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) au Royaume-Uni souligne que non seulement les escarres de décubitus « … augmentent la mortalité, prolongent le séjour hospitalier et entrainent l’utilisation de ressources sanitaires considérables, elles sont l’exemple parfait de complications évitables »15. En 2008, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) aux États-Unis ont convenu de ne pas couvrir les couts du traitement des escarres de décubitus de stade III ou IV apparues en milieu hospitalier, qu’ils considèrent depuis lors comme des affections nosocomiales « impensables » parce qu’évitables16,17.

Le patient aux prises avec une escarre de décubitus nécessite des soins médicaux supplémentaires, et son hospitalisation se prolonge en raison de la nécessité de soigner la plaie et de prévenir la récurrence4,13,18. Le traitement de la plaie peut s’étendre sur des mois, voire des années, si les lésions sont graves, et peut passer par des interventions chirurgicales, dont le recouvrement par lambeau musculaire ou la greffe de peau14,19.

En raison de sa nature intensive, le traitement de l’escarre de décubitus est couteux20. Selon une étude ontarienne, le cout net de l’hospitalisation d’une personne de plus de 65 ans pour traiter une escarre de décubitus nosocomiale de stade II est de 44 000 $, et de 90 000 $ si elle est de stade IV18. L’étude évalue le cout du traitement de l’escarre de décubitus de stade II apparue avant l’hospitalisation à 11 000 $, et à 18 500 $ si elle est de stade IV18. Une étude canadienne de petite envergure (n = 12) examinant le cout des soins offerts à des blessés médullaires aux prises avec une escarre de décubitus, résidant dans la collectivité, en arrive au cout mensuel moyen par patient de 4 745 $ (gamme de 3 400 $ à 18 000 $)20.

Plusieurs analyses économiques concluent que les mesures efficaces de prévention de l’escarre de décubitus, même si elles ont un cout, se traduisent par des économies en général1,9,21-24. Ainsi, des analyses cout-efficacité ontariennes récentes estiment que l’offre d’un matelas de répartition de la pression à tous les résidents des établissements de soins de longue durée serait rentable. L’utilisation de surmatelas et de recouvrement de table au bloc opératoire en cas de longue opération et au service des urgences pour les personnes âgées serait également rentable. Ces mesures pourraient réduire les couts hospitaliers globaux et améliorer les soins25-27. Grâce à une intervention à multiples facettes, il est possible de prévenir l’escarre de décubitus dans la plupart des cas22.

Dans un commentaire paru récemment dans CMAJ (Journal de l’Association médicale canadienne), l’on note ceci : « … la prévention efficace des escarres de décubitus demeure une possibilité sous-exploitée de réduire les dépenses de santé et d’améliorer les soins »17. La prévention et le traitement des escarres de décubitus sont désormais des indicateurs établis de la qualité du système de santé et de la sécurité du patient17,28. La prévention est essentielle, car le traitement de l’escarre de décubitus est couteux et difficile2,20.

La technologie

Des chercheurs de l’Université de l’Alberta étudient l’électrostimulation intermittente (ÉSI) comme moyen de soulager la compression et d’améliorer l’oxygénation tissulaire chez le patient à risque de voir apparaitre une escarre de décubitus. Par le passé, on a eu recours à divers modes d’électrostimulation pour favoriser la guérison de l’ulcère de décubitus, mais le sous-vêtement Smart-e-Pants est destiné à la prévention de l’escarre. Le sous-vêtement est doté d’électrodes qui produisent l’électrostimulation des muscles sous-jacents14. Le dispositif se compose :

• du sous-vêtement — fait de coton et de Lycra, à l’allure d’un cuissard, doté d’une fermeture à glissière à l’avant pour faciliter le cathétérisme le cas échéant, de repères sur les cuisses pour guider le positionnement et de passants à la ceinture où s’insèrent le fil des électrodes;
• d’électrodes de surface — deux par fesse, rassemblées dans un panneau en mailles au dos du sous-vêtement;
• d’un petit stimulateur à pile — logé dans une poche à la taille29,30.

À l’activation, les électrodes produisent une stimulation de 10 secondes toutes les 10 minutes, provoquant la contraction des muscles fessiers et la répartition de la pression d’assise29. La stimulation exerce le même effet que les mouvements et changements de position que la personne mobile effectue sans s’en rendre compte31. La période sans stimulation (qui dure quelques minutes) plus longue que la période de stimulation (qui dure quelques secondes) est ainsi conçue pour réduire au minimum la fatigue musculaire31. Outre la répartition de la pression, l’activation musculaire à intervalles réguliers améliore l’oxygénation tissulaire, qui participe elle aussi à la prévention de l’escarre31,32.

Le sous-vêtement Smart-e-Pants est offert en divers styles, notamment en un modèle destiné au patient incontinent.

Stade de la règlementation
PrevBiotech est la société qui s’emploie à commercialiser la technologie Smart-e-Pants (http://www.prevbiotech.com). Elle a entrepris des démarches auprès de Santé Canada et de la Food and Drug Administration aux États-Unis pour obtenir l’autorisation de mise en marché, et les concepteurs s’attendent à ce que le dispositif Smart-e-Pants soit présent sur le marché en 201514.

Groupe cible
Les personnes âgées et les résidents des centres d’hébergement et de soins de longue durée, les personnes diabétiques, les personnes alitées ou confinées au fauteuil roulant en raison d’un traumatisme médullaire ou crânien, ou d’un trouble musculosquelettique sont particulièrement vulnérables à l’escarre de décubitus, quoique tous les patients soient potentiellement à risque5,15,24. Outre la compression constante, l’atrophie musculaire et l’hypoxie caractéristiques de nombre de ces affections augmentent davantage le risque de formation d’une escarre de décubitus5.

Dans un contexte où la population est vieillissante et où le taux de diabète est en hausse, il est fort probable que le nombre de patients à risque de subir une escarre de décubitus augmente24,33,34.

Pratique courante
Nombre d’interventions ont pour but de réduire le risque d’apparition d’une escarre de décubitus. Certaines se caractérisent par la prédominance de main-d’œuvre, dont la mobilisation passive et le changement de position des patients à intervalles précis par l’effectif infirmier. D’autres nécessitent un équipement couteux comme des lits ou des matelas spéciaux19,35,36.

Les lignes directrices actuelles recommandent, dans la prévention des escarres de décubitus, le recours à des interventions multiples par une équipe interprofessionnelle. Les interventions englobent l’évaluation minutieuse du patient, la levée de la compression par le repositionnement et l’utilisation de surfaces d’appui coussinées, l’alimentation et l’apport hydrique suffisants, et un protocole de soins méticuleux de nettoyage, d’hydratation et de protection de la peau1,6,37-39. Des lignes directrices canadiennes récentes sur la prévention et la prise en charge des escarres de décubitus chez les blessés médullaires soulignent également l’importance de la participation du patient par des interventions d’autogestion (comme les manœuvres de déplacement du poids en fauteuil roulant)39.

Méthode

Stratégie de recherche documentaire
Un spécialiste de l’information a effectué une recherche documentaire évaluée par des pairs dans les bases de données bibliographiques MEDLINE, PubMed, Embase et The Cochrane Library (numéro 11, 2014). Pour répertorier la littérature grise, le spécialiste a consulté les sources d’information pertinentes de la liste Matière Grise de l’ACMTS. Aucun filtre n’a été appliqué. Nous avons exclu les actes et résumés de conférence. La recherche se limite aux documents de langue anglaise publiés dans la période du 1er janvier 2010 au 8 décembre 2014. Nous avons mis en place un mécanisme de mise à jour pour actualiser la recherche jusqu’au 9 mars 2015.

Critères de sélection des études
Pour les besoins de l’examen des preuves cliniques, nous avons sélectionné les études publiées évaluant la technologie Smart-e-Pants. Nous avons retenu également les études portant sur d’autres dispositifs ou méthodes de prévention des escarres de décubitus et d’autres sources d’information, le cas échéant, afin de cerner la place de la technologie dans la pratique clinique courante.

Les preuves
L’une des études pilotes du dispositif Smart-e-Pants examine deux protocoles d’ÉSI auprès de 17 blessés médullaires32. Les chercheurs font appel à des électrodes de surface ou au prototype de sous-vêtement pour stimuler le muscle grand fessier. Ils constatent que les deux protocoles de stimulation réduisent la compression de la tubérosité ischiatique exercée par la surface d’appui et augmentent l’oxygénation tissulaire. L’ampleur de la réduction varie d’un participant à un autre selon les coussins utilisés dans le fauteuil roulant et la masse grasse du participant, mais la compression diminue dans tous les cas. Ces constatations abondent dans le même sens que celles de premières études de l’ÉSI menées chez des personnes valides3,40.

Le plus vaste essai clinique publié à ce jour fait état des résultats d’une étude sur la sécurité et la faisabilité d’un prototype de sous-vêtement Smart-e-Pants, comportant un seul groupe30. (Au cours de l’essai, les chercheurs se rendent compte que le prototype n’est pas adapté aux patients incontinents; un nouveau sous-vêtement est conçu à leur intention par la suite.) L’étude compte 48 participants, des patients en établissement de soins de courte durée, en établissement de soins de réadaptation tertiaires, en établissement de soins de longue durée ou à domicile, jugés à risque de formation d’escarres de décubitus profondes. Chacun d’entre eux se soumet à l’ÉSI durant 12 heures par jour, quatre jours par semaine pendant quatre semaines, ou jusqu’au congé pour les patients hospitalisés (certains ont choisi de continuer l’ÉSI à leur sortie). Dans l’étude sur la sécurité et la faisabilité, le muscle fessier est stimulé par l’entremise d’électrodes de surface posées sur les côtés de la fesse. Les électrodes sont à la surface de la peau chez les patients incontinents, alors qu’elles sont directement sur la peau et contenues dans le sous-vêtement Smart-e-Pants chez les patients continents.

Les principaux paramètres à l’étude sont l’ampleur de la tâche des soignants (temps et énergie consacrés à la pose des électrodes, au réglage du stimulateur et à la vérification des contractions musculaires une fois le stimulateur activé), la surveillance quotidienne de la peau après le retrait du dispositif, la performance du système (stabilité des électrodes et durabilité des contractions musculaires) et l’acceptabilité du patient au quotidien30.

La plupart des soignants ont qualifié leur tâche de « facile » (74 % dans les établissements de soins de longue durée, 79 % dans les organismes de soins à domicile et 87 % dans les établissements de réadaptation)30. C’est dans les cas d’atrophie musculaire étendue en raison de l’âge ou de la durée de l’immobilité que la stimulation et la détection des contractions musculaires ont été le plus difficiles30. Dans tous les milieux de soins, les patients et les soignants ont jugé acceptable la période nécessaire pour revêtir le sous-vêtement Smart-e-Pants (moins de 18 minutes) et pour le retirer (moins de 10 minutes en général, y compris le temps de remplir le questionnaire quotidien aux fins de documentation)29. Les chercheurs n’ont noté que quelques rares réactions cutanées à la présence des électrodes ou du sous-vêtement. À la question de savoir si la stimulation électrique causait de l’irritation ou était une source de distraction ou d’inconfort, presque tous les patients dans tous les milieux de soins (96 % des 648 séances d’ÉSI) ont répondu « pas du tout » ou « très peu »30.

La plupart des patients et des soignants estiment que le port du sous-vêtement facilite l’utilisation du système. Six patients mentionnent que l’ÉSI atténue la douleur ressentie en position assise durant une longue période. Aucun des patients n’a subi d’escarres de décubitus durant la période d’utilisation du système d’ÉSI30.

Jusqu’à maintenant, plus de 70 patients ont utilisé le sous-vêtement Smart-e-Pants. La plupart l’ont porté 12 heures par jour durant un mois (quelques-uns l’ont utilisé plus longtemps, jusqu’à 16 mois); ce sont des patients de divers milieux, notamment d’unités de réadaptation, d’établissements de soins de longue durée ou du domicile14,29. Selon les observations de blessés médullaires ayant utilisé le sous-vêtement Smart-e-Pants au cours du premier essai clinique, la technologie est conviviale et semble être bénéfique à d’autres égards, notamment en diminuant la douleur ou la spasticité, en réduisant la rétention hydrique dans les jambes et en renforçant les contractions musculaires14.

Des chercheurs néerlandais ont mis à l’épreuve une culotte courte qui stimule les muscles fessiers et les muscles ischiojambiers, technologie mise au point par l’entreprise américaine Axiobionics, dans le cadre d’études pilotes de petite envergure (n = 10)41,42. Ils concluent que la stimulation électrique des deux groupes de muscles diminue davantage la compression de la tubérosité ischiatique41,42.

Un examen méthodique de 2014 couvre cinq études examinant l’effet à long terme de l’électrostimulation dans la prévention des escarres de décubitus chez des blessés médullaires. Trois études constatent des effets bénéfiques à l’électrostimulation, dont l’augmentation de l’épaisseur musculaire, la diminution de la compression par la surface d’appui, l’amélioration de l’oxygénation tissulaire et de la tolérance à la position assise ou la diminution de l’incidence de l’escarre de décubitus20. Les deux autres ne détectent pas de différences statistiquement significatives; cependant, ces études ne comportent qu’une brève période de suivi de 8 ou 12 semaines comparativement aux études qui décèlent des effets bénéfiques (périodes de suivi de plus d’un an, de deux ans et de cinq ans)20. Toutefois, la qualité des preuves est faible en général (des exposés de cas ou des études de série de cas pour la plupart, et seulement un essai clinique comparatif et randomisé considéré comme étant de bonne qualité). L’examen méthodique en arrive à la conclusion que les effets bénéfiques à long terme de l’électrostimulation dans la prévention des escarres de décubitus ne sont toujours pas probants18.

Selon les lignes directrices de 2014 du National Pressure Ulcer Advisory Panel, les preuves sur l’efficacité de l’électrostimulation sont suffisantes pour envisager le recours à cette technique dans la prévention des escarres de décubitus chez les blessés médullaires6.

Le guide canadien des pratiques exemplaires en prévention et en traitement des escarres de décubitus chez les blessés médullaires recommande d’envisager le recours à l’électrostimulation pour diminuer la compression de la tubérosité ischiatique et augmenter la circulation sanguine39,43. (À noter que les preuves à l’appui de cette recommandation proviennent principalement d’études sur l’électrostimulation produite par des dispositifs implantés.)

Les preuves actuelles au sujet de la technologie Smart-e-Pants indiquent qu’elle peut réduire la pression exercée par la surface d’appui et améliorer l’oxygénation tissulaire. Quant à savoir si la technologie peut prévenir l’escarre de décubitus, rien ne le démontre encore dans des essais cliniques comparatifs et randomisés de longue durée. Un essai clinique multicentrique de phase 2 serait en cours14. Des chercheurs des universités de l’Alberta et de Calgary préparent une étude qui évaluera les économies que pourrait générer la technologie14.

Effets indésirables
Des patients, dans une proportion allant de 1 % à 24 % selon le milieu de soins, ont subi une irritation cutanée mineure qui a disparu dans les 30 minutes du retrait des électrodes posées directement sur la peau30. Des déchirures cutanées légères ont été notées chez deux patients incontinents à l’intégrité cutanée compromise : un résident âgé d’un établissement de soins de longue durée à la peau fragile et une patiente d’âge moyen ayant subi une légère déchirure au retrait de la bande adhésive utilisée pour mettre en place les électrodes. Dans les deux cas, les électrodes ont été posées à la surface de la peau. Aucun des patients portant le sous-vêtement Smart-e-Pants renfermant les électrodes n’a subi d’effets indésirables30.

Seules 4 des 16 études ayant fait l’objet d’un récent examen méthodique de l’électrostimulation dans la prévention et le traitement de l’escarre de décubitus faisaient état des évènements indésirables, et aucun des participants de ces études n’a subi d’incidents indésirables20.

Administration et cout
Le sous-vêtement Smart-e-Pants peut être utilisé dans tous les milieux de soins : hôpitaux de soins de courte durée, établissements de réadaptation, centres d’hébergement et de soins de longue durée, ainsi qu’à domicile.

Comme la technologie n’est pas commercialisée encore, son prix est inconnu. Le cout d’utilisation du sous-vêtement varie de 500 $ à 2 000 $ selon les estimations publiées44,45. Le stimulateur est le principal élément de cout. Pour autant que les électrodes soient retirées, le sous-vêtement est lavable; il est réutilisable et il couterait environ 70 $45.

Activités dans le domaine
Les lignes directrices 2014 du National Pressure Ulcer Advisory Panel font état des preuves sur de nouvelles interventions de prévention et de traitement, dont la régulation du microclimat à l’aide d’une surface d’appui spéciale qui adapte le degré d’humidité, d’évaporation et de dissipation de la chaleur sur la peau, le pansement en mousse de polyuréthane prophylactique et l’utilisation de tissu soyeux plutôt que du coton pour réduire le cisaillement et le frottement6.

Dernièrement, NICE a formulé une recommandation sur les chaussons et sous-vêtements Parafricta faits de ce tissu conçu pour réduire le risque de formation d’escarres de décubitus. Dans sa recommandation, l’organisme conclut que ces articles vestimentaires « semblent réduire l’apparition et freiner l’évolution des lésions cutanées dues au frottement et au cisaillement chez les personnes aux prises avec une escarre de décubitus ou à risque d’en présenter. Nous recommandons de poursuivre la recherche pour dissiper l’incertitude qui règne au sujet des avantages présumés de ces articles vestimentaires pour le patient et le système »46. De premières études de nouveaux tissus de literie, de protège-drap, de chemise d’hôpital et de couvre-lit indiquent qu’ils peuvent réduire la chaleur, l’humidité et le frottement contre la peau et contribuer à prévenir les escarres de décubitus47-49. D’autres projets de recherche sur des textiles intelligents examinent des biocapteurs dans la détection des modifications chimiques indicatrices de la formation d’une escarre de décubitus50.

Dans les interventions émergentes en prévention des ulcères de décubitus figurent des dispositifs tels les capteurs dans le matelas ou un vêtement qui surveillent les zones de compressions ou rappellent aux soignants qu’il est temps de repositionner le patient51-53. De nouveaux matelas antiescarres sont également offerts sur le marché, citons le lit Dolphin System et son recouvrement qui simule l’immersion dans un liquide pour soulager la compression54.

Des dispositifs d’électrostimulation neuromusculaire implantés, destinés à un usage à long terme chez le blessé médullaire, sont également à l’étude29.

Diffusion de la technologie
La technologie Smart-e-Pants n’a pas encore été utilisée hors des études cliniques.

Questions d’implantation
La tâche supplémentaire de mettre en place le sous-vêtement Smart-e-Pants et de le retirer, que devra accomplir le personnel, est un aspect que les établissements de santé prendront en considération probablement30.
Quoique de plus amples preuves de son efficacité soient nécessaires, la technologie Smart-e-Pants pourrait être une percée importante dans la prévention de l’escarre de décubitus.

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Source : ACMTS