Friction et cisaillement : quelle est la différence et comment sont-ils à l’origine des escarres ? Les plaies provoquées par la friction et le cisaillement sont-elles classifiées comme escarres ? Quel est le moyen le plus simple d’expliquer les différences entre ces composants cruciaux de l’Échelle de Braden qui ne sont pas toujours compris ? Comment faire pour savoir si mon patient est un sujet à risque ?

Lorsque le personnel infirmier entend les termes friction et cisaillement, la confusion s’installe et les deux facteurs sont assimilés comme un seul et même phénomène. Ce n’est pas clair, la documentation est généralement faite à la fin de la permanence en poste car les soins aux patients sont prioritaires, et personne n’a vraiment le temps de consulter les définitions des différentes catégories de l’Échelle de Braden… n’ayez crainte, c’est tout à fait compréhensible.

Friction et cisaillement : définitions, comparaisons et facteurs de risque pour les escarres et autres lésions

Friction et cisaillement sont similaires, mais différents. Ils peuvent tous deux provoquer des escarres, mais les lésions ne devraient pas toujours être classées comme telles.

Exemple : votre patient est agité et sous contention, ses poignets subissent un frottement à cause du mouvement continu, des abrasions superficielles apparaissent sous les bracelets de contention, mais ces zones ne sont ni circulaires ni en relief et ne possèdent aucune des caractéristiques de l’escarre. Elles ne sont pas au niveau d’une protubérance osseuse et à certains endroits on peut voir des lambeaux de peau intacts et d’autres endommagés – il s’agit de lésions par friction.

Autre exemple : le même patient a un cathéter veineux sous le poignet de contention, avec stabilisateur et pansement transparent pour maintenir le tout. Le poignet de contention est serré et provoque une certaine pression sur la zone concernée. Une fois le poignet de contention enlevé, on remarque une zone superficielle à vif de la même forme que le cathéter et son stabilisateur – il s’agit alors d’une escarre liée à l’installation de l’équipement médical.

Vous voyez la différence ?

Cisaillement : bien que légèrement plus compliqué, il se base sur le même principe. Les lésions par cisaillement sont le plus souvent de troisième degré, si on les compare aux lésions par friction, mais elles peuvent tout aussi bien être superficielles. D’après l’observation, elles deviennent le plus souvent des escarres, ou dans certains cas sont remarquées initialement comme escarres liées à des forces de cisaillement. Pour déterminer si une lésion est bel et bien une escarre, il est important d’observer le cadre général. Le cisaillement implique la force de gravité – pensez à toutes les fois où vous remontez un patient dans son lit en utilisant un drap au lieu d’un harnais de repositionnement fixé à un module de levage situé au-dessus du lit du patient, et à toutes les fois où le patient glisse à nouveau au fond du lit. Le patient reste en contact avec le lit et les draps, créant ainsi une force de cisaillement entre les draps et l’épiderme du patient qui se déplacent en positions opposées – c’est ça, le cisaillement.

Friction : la gravité n’entre généralement pas en jeu. Il peut y avoir friction et cisaillement en même temps, mais pas nécessairement. Les lésions par cisaillement conduisent le plus souvent à la formation d’escarres, mais ces dernières peuvent être provoquées aussi par la friction. Si vous avez des doutes ou des questions, n’hésitez pas à contacter le personnel diplômé spécialisé dans le soin des plaies, des stomies et de la continence : il est là pour ça !

Évaluation du risque sur l’Échelle de Braden

En ce qui concerne les points sur l’Échelle de Braden, quand une personne est-elle à risque dans cette catégorie ? Tout d’abord, il est nécessaire de préciser que la catégorie Friction/Cisaillement est divisée en trois sous catégories et non en quatre, comme les autres.

1 = problème

2 = problème potentiel

3 = aucun problème apparent

La définition de ces catégories peut être consultée plus en détail sur l’échelle même, mais il est important de se souvenir de ce principe : si votre patient n’est pas entièrement indépendant en ce qui concerne les activités et les soins de la vie quotidienne, il se trouve alors au moins dans la sous catégorie « problème potentiel » ou risque potentiel de lésions par friction et cisaillement qui peuvent à leur tour conduire à la formation d’escarres.

Si une personne est clouée au lit (prise en charge totale, patient avec lésions spinales, fractures de la hanche, immobilisateurs, etc.), elle est bien entendu dans la catégorie « problème » et à haut risque en ce qui concerne les lésions dues à friction et cisaillement à cause du repositionnement, du mouvement, etc. Les patients sous contention, sous sédatifs ou intubés sont eux aussi dans la catégorie « problème ».

Le personnel infirmier doit comprendre que, lorsque les gens sont à l’hôpital, ils sont malades et ne font pas tout ce qu’ils font d’habitude. Ils sont affaiblis et passent davantage de temps au lit. Presque tous les patients en interne se servent de leurs coudes ou de leurs talons pour se repositionner dans leur lit – le moins qu’on puisse dire, c’est qu’ils sont dans la catégorie « problème potentiel ».

Interventions pour éviter les lésions dues à la friction et au cisaillement

Pour aller plus loin sur l’Échelle de Braden, si vous avez identifié votre patient comme risque potentiel dans cette catégorie, vous devez intervenir. Quelles solutions pourraient aider à éviter les lésions par friction et cisaillement, et par conséquent prévenir les escarres ?

• Maintenir la tête du lit inclinée à moins de 30 degrés dans la mesure du possible (en tenant compte des repas, de l’alimentation par sonde, etc.).
• Si votre patient ne peut pas se repositionner tout seul, utilisez un harnais de repositionnement avec un module de levage au-dessus du lit, s’il est disponible. Dès que possible, assurez-vous que l’épiderme de votre patient ne glisse pas contre le drap pendant le repositionnement, autrement cela causera des lésions par cisaillement !
• Utilisez si possible une position allongée avec les genoux légèrement pliés – cela empêchera au patient de glisser. Utilisez la thérapie occupationnelle ou la physiothérapie ou consultez un spécialiste pour déterminer si ces méthodes thérapeutiques sont appropriées pour votre patient.
• Vérifiez le placement des équipements médicaux et faites pivoter ou replacez le patient si nécessaire pendant la ronde horaire. Si votre patient n’est pas confortablement installé, la formation de lésions par friction et cisaillement est plus probable.

•          Adoptez toujours une approche interprofessionnelle en consultant des physiothérapeutes et des spécialistes de la thérapie occupationnelle – ils ont presque toujours d’excellentes suggestions pour la prévention, ils sont experts en surfaces d’assise et sont un élément clé de notre équipe. N’oubliez pas d’inclure également les opérateurs directs dans la discussion. Prendre part à une approche interprofessionnelle vous aidera à obtenir des résultats toujours plus positifs.

Source : WoundSource; Understanding the Braden Scale: Focus on Shear and Friction (Part 5); Holly Hovan on January 11th, 2018.