Comparaison de l’efficacité et des Complications entre les thérapies par pression négative et la fixation mécanique conventionnelle des greffons de peau : analyse rétrospective.

Introduction

La greffe de peau est la principale mesure reconstructive utilisée pour recouvrir les lésions du tissu mou. La fixation est essentielle pour la survie totale d’une greffe de peau. Habituellement, une greffe de peau est maintenue en place au moyen de pansements élastiques ou de bourdonnets. Une pression non adéquate sur le greffon peut provoquer un hématome, une infection, une dislocation ou la perte du greffon, réduisant considérablement la survie de la greffe. La thérapie par pression négative (TPN) fut introduite initialement pour la thérapie par succion de certaines plaies. Cette technique permet une pression négative afin de sceller l’espace et de garantir l’adhérence d’un greffon de peau au moyen d’une pression constante et uniforme. Elle offre également un drainage continu du sang et de l’exsudat − réduisant au minimum les risques d’infection et d’hématome − ainsi qu’une forte fixation du greffon sur toute surface complexe de la plaie.

Voici l’analyse rétrospective des résultats de chirurgie de greffes de peau avec différents types de fixation sur les patients du service de chirurgie plastique et de chirurgie réparatrice des brûlés de l’hôpital de l’université médicale de Chongqing, en Chine, ayant été traités entre janvier 2015 et décembre 2016.

Matériel et méthodes

Les données médicales incluent l’âge, le sexe, l’étiologie de la plaie, sa position, le type de greffe de peau, la méthode chirurgicale, les résultats chirurgicaux et les complications postopératoires.

Les plaies aigües et chroniques dues à traumatisme, infection des tissus mous, brûlure, ablation tumorale et chirurgie plastique d’une cicatrice ont été inclues dans cette étude, tout comme celles présentant des comorbidités comme le diabète et l’hypertension. Les critères d’exclusion étant les patients ayant déjà reçu une greffe de peau sans succès, les patients décédés ou pour lesquels on ne disposait pas d’information de suivi jusqu’à la guérison.

Les greffons de peau totale ont été prélevés dans l’abdomen ou dans la face interne du bras au moyen de scalpel. Les greffons ont été perforés avec un scalpel à lame N. 11 (dimension des perforations : 1 cm x 0,5 cm) avant d’être appliqués sur la plaie afin de garantir un meilleur drainage. Les greffes demi-épaisses ont été prélevées dans le cuir chevelu, l’abdomen ou la cuisse par dermatome pneumatique (Zimmer Biomet Air Dermatome; Zimmer Biomet, Warsaw, IN). L’épaisseur des greffes demi-épaisses vont de 0,02 à 0,03 cm. Les greffes demi-épaisses ont été transformées en filet de 1,5:1 ou 1:1 pour garantir la couverture et le drainage. Après avoir préparé la plaie (débridement, détersion saline et rinçage avec liquide antibiotique), un greffon de peau a été appliqué et fixé par des sutures intermittentes non résorbables. Le lavage salin a été répété et les greffes ont été couvertes avec une compresse de tulle gras paraffiné non-adhérent. Les greffes de peau ont été fixées au moyen d’un pansement mécanique conventionnel ou par TPN.

Dans le groupe traité par pansement mécanique, les greffes ont été fixées avec un bourdonnet ou un bandage élastique (toutes les compresses et tous les bandages sont de Cofoe Medical Products Co. Ltd, Jiangxi, Chine). Du coton et des gazes stériles ont été placés par dessus le tulle gras paraffiné. Le pansement à pression élastique a été changé de 3 à 5 jours après l’opération et le bourdonnet a été repositionné avec un bandage élastique de 5 à 7 jours après l’opération.

Dans le groupe qui a reçu la TPN, le pansement spongieux (GRANUFOAM Dressing; KCI, an Acelity Company, San Antonio, TX) a été découpé aux dimensions appropriées pour couvrir la zone greffée. Des sutures ont été appliquées si nécessaires afin de recouvrir une zone étendue. La couche adhésive a été appliquée sur le pansement spongieux ainsi que sur la peau intacte environnante. Le pansement spongieux a ensuite été connecté à l’unité portative (V.A.C. Ulta; KCI, an Acelity Company) après que la couverture scellée ait été appliquée. Le vide a été réglé en mode continu -100 mm Hg pour les greffes de peau totale et continu -75 mm Hg pour les greffes demi-épaisses. L’aspirateur mural central n’a été utilisé dans aucun des cas. L’unité de TPN peut détecter automatiquement des fuites du pansement et déclencher une alarme et la perte de pression sous vide est résolue en ajoutant des pansements adhésifs. L’éponge a été maintenue sur les greffes de 5 à 7 jours après l’opération. Après son retrait, les greffes ont été recouvertes de compresses de tulle gras paraffiné ou de compresses antibiotiques fixées de façon conventionnelle (compresses de gaze, bandes élastiques et non élastiques et attèle si nécessaire). La pression ne doit pas empêcher l’irrigation sanguine des greffes.

Les résultats des greffes ont été analysés par les chirurgiens présents et archivés. Les évaluations qualitatives incluent la survie totale, l’échec partiel ou l’échec total des greffes, la formation d’hématome et l’infection. Une survie totale de greffe guérit par épithélialisation primaire complète alors qu’un échec total de greffe nécessite généralement d’une procédure additionnelle de greffe de peau. L’échec partiel de greffe signifie qu’une petite portion de la greffe a été perdue. Le suivi se conclut lorsque l’épithélialisation complète est achevée et le pansement a été remplacé par une crème hydratante (Erythromycin ointment; Ma Ying Long Pharm, Wuhan, Chine).

Toutes les variables sensibles sont reportées sous forme de numéros et de pourcentages. L’interprétation statistique des résultats a été a été attestée en utilisant le test Fisher ou Pearson chi-square. Une valeur P inférieure à 0,05 est considérée significative à des fins statistiques.

Résultats

Pendant les deux années de cette étude, 231 patients ont reçu des opérations de greffes de peau et 186 d’entre eux ont été inclus dans cette étude. L’âge moyen du groupe soumis à TPN est inférieur à celui de l’autre groupe. Sur les 186 plaies, 77 ont reçu une greffe de peau totale et 109 une greffe demi-épaisse. Le pli inguinal et la face interne des membres sont les principaux sites donneurs des greffes de peau totale. Les sites receveurs incluent la main, le pied, les extrémités inférieures, les extrémités supérieures et la partie postérieure et antérieure du tronc. Les plaies au visage et au cou n’ont pas été inclues à cause de la difficulté à appliquer la TPN sur ces parties anatomiques.

Pour les greffes de peau totale, le taux final de survie totale était supérieur dans le groupe de TPN (88,2 %, n = 51) que dans l’autre groupe (57,7 %, n = 26). Le résultat était statistiquement significatif (P < 0,01). Pour les greffes demi-épaisses, le taux final de survie totale était également supérieur dans le groupe de TPN (58,4 %, n = 45) que dans l’autre groupe (19,5 %, n = 15) ; cependant ce résultat n’était pas significatif du point de vue statistique (P = 0,052). Pour les plaies au pied, le taux d’échec total de greffe était de 16,1 % dans le groupe de TPN et de 33 % dans l’autre groupe (P = 0,054). Le taux d’infection était plus élevé dans les plaies des membres inférieurs traitées au pansement (18,2 %, n = 22) que dans celles traitées par TPN (6,7 %, n = 30). Les plaies aux mains traitées au pansement ont présenté le plus haut taux de complications par rapport aux autres groupes anatomiques (54,5 %, n = 11). Pour chaque site anatomique receveur, le groupe de TPN a présenté un meilleur taux de survie totale que dans l’autre groupe, mais seuls les résultats des plaies aux mains sont significatifs du point de vue statistique.

Cas N. 1

Un homme de 59 ans atteint de diabète présente une fasciite plantaire nécrosante de 7 cm sur 9 au pied droit. Après un drainage chirurgical de 2 semaines, une infection locale a été mise sous contrôle et le tissu de granulation a commencé à se développer. Un greffon demi-épais autologue de 7 cm sur 8 a été prélevé sur la partie supérieure de la cuisse droite. La TPN a été utilisée afin de fixer le greffon et de drainer. L’éponge a été enlevée 6 jour après l’intervention et on a pu constater la prise totale de la greffe. En 7 jours, la plaie avait été totalement recouverte par épithélialisation périphérique demi-épaisse.

Cas N. 2

Une femme de 23 ans s’est présentée pour une intervention de chirurgie plastique à la main gauche afin de corriger une déformation articulaire due à une cicatrisation. La cicatrice hypertrophique a été réséquée et les articulations interphalangiennes contractées ont été libérées. Chaque doigt présentait une plaie d’environ 1,5 cm sur 3,5 cm. Un greffon de peau totale a été prélevé dans la partie supérieure interne du bras gauche et a été placé sur la plaie et fixé par TPN. La survie totale de la greffe a été observée 8 jours après l’intervention.

Cas N. 3

Un homme de 38 ans a subi une grave lésion au bras droit au cours d’un accident de voiture. Son avant bras présentait de multiples fractures et ruptures de tendons ainsi qu’une lacération des tissus mous. Des fixations internes et externes ont été effectuées par des chirurgiens orthopédistes, puis le patient a été transféré dans le service des auteurs de cette étude pour une reconstruction des tissus mous. Étant donné que les os et les tendons étaient exposés, après débridement la plaie a été recouverte par un substitut dermique (PELNAC; Gunze Ltd, Kyoto, Japon). Le substitut dermique a été maintenu en place pendant 8 jours par TPN. Lorsque le tissu de granulation a comblé la plaie, un greffon demi-épais a été prélevé sur la cuisse droite, appliqué et maintenu en place par TPN pendant 7 jours. La prise totale de la greffe a été observée 10 jours après l’intervention.

Réflexion

Dans toutes les interventions chirurgicales de greffe de peau, la fixation de la greffe est vitale à la survie du greffon. Une pression appropriée est nécessaire, tout comme une tension stable et un drainage adéquat. Le bourdonnet suturé et la bande élastique sont les méthodes les plus couramment utilisées pour maintenir en place les greffons. L’utilisation d’un bourdonnet exige une grande expérience et les compétences d’un chirurgien bien entraîné afin que le greffon adhère bien à une plaie avec une surface irrégulière. La fixation chirurgicale par bourdonnet et bande élastique peut conduire à une tension et une pression inappropriées et les effets de drainage sont limités et non prévisibles car la compresse de gaze pourrait faire obstacle à l’écoulement du drain. Par conséquent, une pression excessive peut provoquer la nécrose et un drainage insuffisant peut favoriser l’infection, deux facteurs potentiellement nuisibles à la prise de la greffe. Dans certains sites anatomiques tels que le pied ou la main, la plaie pourrait être de forme complexe et irrégulière et demander des réglages délicats de la pression.

Contrairement aux techniques manuelles de fixation, la thérapie par pression négative applique une pression négative à l’espace compris entre le greffon de peau et le site receveur. Elle élimine l’espace et tire le greffon de peau tout entier avec une pression uniforme. Des études en laboratoire et cliniques ont montré que la TPN pouvait augmenter le flux sanguin dans la plaie, la concentration en oxygène et la formation de tissu de granulation, mais aussi réduire l’accumulation de fluide et de bactéries. Diverses études ont démontré que la TPN pouvait être utilisée avec succès pour faire adhérer des greffons de peau, surtout dans le cas de plaies irrégulières, mobiles ou présentant de l’exsudat et dans le cas de sites anatomiques complexes. Rozen et al ont introduit l’usage d’un simple drain à succion comme alternative bon marché et sûre aux pansements à pression négative présents dans le commerce pour le traitement des greffes demi-épaisses des membres inférieurs. Les résultats ont mis en évidence des prises totales de greffe sans aucune complication. Une étude additionnelle menée par Lee et Kim met en évidence une réduction du temps de prise de la greffe avec la TPN, diminuant par conséquent le temps d’immobilisation et d’hospitalisation du patient. Les avantages de la TPN par rapport aux pansements mécaniques incluent une meilleure survie de la greffe et moins de complications, et ce grâce à l’élimination de fluide sous la greffe, à une pression fiable et subtile et à la prévention des forces de cisaillement.

La TPN permet à la greffe de peau de se stabiliser et de se conformer correctement à la forme du lit de la plaie, d’éliminer les fluides, de réduire la charge bactérienne et de garantir une bonne fixation du pansement. Au cours d’une étude rétrospective conduite par Isago et al, on a pu noter une amélioration de la survie de la greffe et une diminution de la nécessité de répéter les greffes de peau. Les auteurs ont utilisé la TPN pour la fixation de greffe de peau chez 10 patients et ont confirmé sa grande utilité comme démontrée par 95 % ou plus de taux de survie des régions greffées. La TPN est une méthode hautement fiable pour panser une greffe demi-épaisse dans les sujets vistimes de brûlures. Le taux observé de 0 retour en salle opératoire pour répéter la greffe est particulièrement encourageant. Certains chirurgiens ont introduit l’usage de la TPN pour les patients avec des brûlures étendues (> 25 % de la surface totale corporelle) et ont noté que la fixation de greffes demi-épaisses avec la TPN était une méthode efficace dans la reconstruction chez les grands brûlés, en particulier dans les régions où la surface de la plaie est irrégulière ou sujette à mouvement.

Les résultats présentés ici montrent que le taux de survie des greffes avec la TPN est significativement plus élevé dans le groupe des patients de greffes de peau totale. Ce résultat pourrait être dû au fait que ces greffes demandent une pression plus uniforme et plus stable et que toute force de cisaillement ou changement de pression pourrait conduire à un échec partiel ou total de la greffe. De plus, la TPN aide à maintenir une forte adhérence même dans des sites où il est difficile de maintenir une pression stable. Les auteurs estiment que cette technique peut être utilisée sur n’importe quel site receveur de greffe s’il y a suffisamment de place pour positionner un pansement autour du site. Ceci pourrait expliquer pourquoi l’efficacité de la TPN est significative pour la survie des greffes de peau sur la main, car les plaies y sont souvent irrégulières et complexes. Les recommandations du fabriquant indiquent une pression négative continue allant de -75 mm Hg à -125 mm Hg, bien que les auteurs utilisent habituellement -100 mm Hg pour la fixation des greffes de peau totale et -75 mm Hg pour les greffes demi-épaisses. Une étude antérieure affirmait que la pression négative pouvait être utilisée jusqu’à -50 mm Hg sans compromettre l’incorporation de la greffe de peau.

L’application de la TPN est techniquement plus simple que la technique de fixation avec des compresses de gaze et permet ainsi aux chirurgiens de gagner du temps et aux patients de dépenser sensiblement moins. La recherche a démontré que les patients avec une greffe demi-épaisse fixée par TPN  ont nécessité moins souvent de procédures répétées de greffe et montré un taux élevé de survie initiale de la greffe avec une couverture complète du lit de la plaie.

Certains instruments de la TPN limitent l’activité du patient car le tube de succion doit être relié à un système central de TPN fixé au mur, mais un appareil portatif de TPN peut faciliter les mouvements du patient. Il peut être difficile d’appliquer un système de TPN sur certains sites anatomiques si l’espace à disposition n’est pas approprié pour positionner le pansement, comme dans le cas du visage ou de la région périnéenne. L’utilisation de la TPN augmente peut-être les coûts de matériel jetable mais elle réduit les temps d’hospitalisation et de chirurgie, ce qui permettrait des économies considérables pour patients et hôpital.

Limites

Les limites de cette étude sont liées aux multiples sites des plaies et à leur étiologie, mais également à la diversité de prélèvement des greffons de peau totale et demi-épais. Chaque limitation pourrait constituer une variable clinique ou statistique valable. Tous les cas ont été présentés dans un seul établissement et les descriptions des plaies sont limitées. Aucune information détaillée n’a été fournie quant à la surface de la zone de la plaie, l’examen pathologique et le temps total de guérison.

Conclusions

La fixation des greffons est déterminante pour la survie de la greffe. La thérapie par pression négative est une approche alternative pour la fixation des greffons de peau. En comparaison avec les méthodes traditionnelles de bourdonnet ou de pansement, la TPN permet une pression constante, un meilleur drainage et un temps d’intervention réduit. Les complications telles que les hématomes et les infections ont un taux inférieur chez les patients traités par TPN. Le taux de survie de la greffe avec la TPN s’est révélé plus élevé pour les greffes de peau totale. Pour certaines régions anatomiques telles que les mains, la TPN pourrait augmenter la prise globale du greffon à la plaie.

Source : Wounds ; Comparison of Efficacy and Complications Between Negative Pressure Wound Therapy and Conventional Mechanical Fixation in Skin Grafts: A Retrospective Analysis; Xiao Shen Tianfu Zhan Dayong Wei Hengshu Zhang August 2019 ; Issue: Volume 31 - Issue 8 - August 2019 ; ISSN: 1044-7946 ; Index: Wounds 2019;31(8):213–218. Epub 2019 June 30