Première partie d’une série sur l’étiologie, l’évaluation et la gestion des plaies atypiques.

En tant que cliniciens dévoués aux secteur de la gestion des plaies, il est de notre devoir de nous tenir à jour sur les étiologies et les caractéristiques des plaies ainsi que sur la gestion des barrières afin d’atteindre des résultats positifs. Nous passons une bonne partie de notre carrière à nous instruire au sujet des maux les plus communs, tels que les escarres, les ulcères du pied diabétique, les ulcères veineux de stase, les plaies artérielles, les amputations et les lésions traumatiques. Cependant nous sommes aussi confrontés à des défis supplémentaires, et les plaies atypiques en font partie.

Une plaie atypique, également connue comme ulcération d’étiologie inconnue, est provoquée par une pathologie qui ne provoque habituellement pas de plaie. Les maladies inflammatoires, les infections, les maladies chroniques, les tumeurs malignes ou les troubles génétiques sont des exemples de pathologies qui peuvent donner lieu à une ulcération. Les plaie atypiques peuvent également dériver de causes rares et possèdent en général des caractéristiques peu communes. Voici certaines plaies atypiques pour vous donner un aperçu de cet univers parallèle.

Pyoderma Gangrenosum

Pyoderma gangrenosum est une maladie auto-immune non infectieuse peu répandue, avec une prépondérance chez les femmes mûres, associée à des pathologies inflammatoires telles que rectocolite hémorragique, maladie de Crohn, diverses formes d’arthrite, hépatite, myélome, lupus érythémateux disséminé et autres. Le trouble commence par une papule, un pustule ou un nodule de petites dimensions, mais douloureux, avec une base érythémateuse. À mesure que les lésions grandissent, une nécrose ulcérative se développe. Ces ulcérations peuvent se développer en lésions multiples, bien définies, présentes sur de vastes régions du corps. Elles ont un bord violacé cerné d’une région érythémateuse douloureuse.

Le traitement du pyoderma gangrenosum consiste, entre autres options, de soins locaux des lésions avec des stéroïdes à usage topique, de pansements protecteurs et même de l’application locale d’agents antimicrobiens. Une biopsie est nécessaire afin d’identifier correctement ce type de lésion. Le débridement est contre-indiqué car cela pourrait provoquer une aggravation, en particulier sur la zone débridée, condition appelée « phénomène de pathergie ». Une approche systémique inclue des stéroïdes, des immunosuppresseurs, le tacrolimus et des agents antimicrobiens. Une fois la situation stabilisée grâce aux immunosuppresseurs, on peut envisager l’emploi de produits à base de cellules et de tissus, voire de greffons en demi-épaisseur.

Calciphylaxie

La Calciphylaxie est une maladie associée à un niveau élevé de phosphate de calcium qui provoque une calcification vasculaire des petites artères au niveau de la media du vaisseau ainsi que la nécrose du tissu concerné. Cette pathologie est courante chez les personnes souffrant de néphropathie en phase terminale et d’hyperparathyroïdie. Les lésions de calciphylaxie n’ont pas de position spécifique et les zones touchées peuvent inclure les doigts, les orteils, la langue, la région périnéale et le tronc. On constate des vésicules de forme irrégulière, mouchetées, d’abord mauves ou violacées, qui deviennent par la suite des tâches ou des plaques nécrosées provoquant généralement des plaies profondes.

Les lésions de calciphylaxie sont très douloureuses et il est important de commencer un protocole de gestion de la douleur. La gestion des plaies inclue le débridement chirurgical et, plus rarement, le débridement au chevet du malade. Le traitement des plaies par pression négative, les produits modernes de soin des plaies et les produits à base de cellules et/ou de tissu constituent des traitements et procédures adéquats une fois que la plaie est stable et nettoyée de tout tissu nécrosé. On utilise des antibiotiques si nécessaire, en cas d’infection systémique, et des consultations chirurgicales peuvent être indiquées pour évaluer la nécessité d’une transplantation rénale, voire d’une parathyroïdectomie. Il est vital d’agir en étroite collaboration avec un néphrologue car, compte tenu du niveau élevé de phosphate de calcium, l’usage d’un dialysat pauvre en calcium devra être envisagé et contrôlé par un spécialiste. Il est recommandé de consulter un diététicien afin d’obtenir et de maintenir un niveau nutritionnel approprié de calcium et de phosphate.

Ulcères de la drépanocytose

L’anémie falciforme (drépanocytose) est une pathologie dans laquelle des mutations survenues au cours de la formation de l’hémoglobine provoquent la déformation ainsi que l’effondrement des globules rouges, causant de fortes douleurs physiques et des troubles émotionnels chez les patients qui  passent leur vie entière aux prises avec cette maladie génétique. Les cellules falciformes en forme de demi-lune sont une cause de douleur extrême car, en migrant dans les vaisseaux, elles en provoquent l’occlusion et entraînent par conséquent des ischémies localisées. Les lésions sont généralement situées sur les malléoles médiales et latérales, la région prétibiale et la partie dorsale du pied. Elles se manifestent isolées ou en groupe (plaies multiples). Ces lésions peuvent communiquer entre elles et devenir une vaste lésion circulaire. La région autour de la plaie est hyperpygmentée, les poils peuvent être présents ou absents et on constate un œdème ainsi qu’un amincissement du tissu sous-cutané. Les valeurs de laboratoire et les études par imagerie à même de confirmer le diagnostic sont l’hémoglobine S, le frottis sanguin, de nombreux autres tests de l’hémoglobine, la radiographie et l’imagerie par résonnance magnétique.

Le traitement des lésions de la drépanocytose prévoit la prise d’antibiotiques en présence d’infection, le débridement chirurgical pour éliminer les tissus nécrosés et la botte de Unna pour la gestion de l’œdème. Si les lésions ne se résorbent pas, des transfusions sanguines sont indiquées. Des recherches complémentaires sont en cours en vue d’un traitement hyperbare dans ce contexte. L’emploi de produits modernes pour le soin des plaies est approprié.

Conclusion

Alors que nous établissons l’étiologie des ulcérations, il est crucial de continuer à demander l’assistance de l’équipe de la SWAT (Skin Wound Assessment Team = équipe d‘évaluation des lésions de la peau) ainsi que la participation de spécialistes afin de surmonter les barrières et de suivre le processus de guérison de la plaie humide jusqu’au résultat final. Comme toujours, lorsque l’étiologie est établie, les barrières deviennent plus faciles à surmonter. Les plaies atypiques sont généralement chroniques étant donné que leur présentation insolite demande plus de temps afin d’en établir l’étiologie. Les traitements cités ici ne représentent que quelques-unes des thérapies disponibles. La recherche au sujet des pathologies concernées se poursuit et de nouveaux protocoles de traitement sont en cours d’exploration.

Sources :

Wound Source ; Atypical Wounds: Causes and Management (Part 1); Martin Vera; February 8th, 2018

Livingston M, Wolvos T. Scottsdale Wound Management Guide: A Comprehensive Guide for the Wound Care Clinician, 2nd edition. Malvern PA: HMP Communications; 2015.

Shah JB, Sheffield PJ, Fife CE. Wound Care Certification Study Guide. 2nd edition. North Palm Beach, FL: Best Publishing; 2016.

Atypical wound basics. Wound Care Centers; February 1, 2018.