Association de la thérapie par pression négative et de la dermatotraction pour la gestion des infections nécrosantes des tissus mous.

INTRODUCTION

Les infections des tissus mous, qui incluent les infections cutanées, sous-cutanées, du fascia et des muscles, regroupent une grande variété de pathologies hétérogènes. Le sous-groupe des infections nécrosantes des tissus mous (cellulite, fasciite et myosite) comporte un taux élevé de mortalité allant de 14 à 22 %, et ce malgré un traitement approprié (ample débridement chirurgical, antibiotiques par intraveineuse et soutien d’une unité de soins intensifs).1 Un diagnostic précoce est indispensable si l’on veut éviter un débridement chirurgical agressif portant généralement à une vaste perte de tissu pouvant rendre nécessaire une greffe de peau ou l’application de lambeaux afin de refermer la plaie.

Une quantité croissante de preuves ont permis d’observer les effets positifs de la thérapie par pression négative (TPN) sur les plaies complexes ; ces effets positifs incluent la réduction de l’intervalle de temps pour une cicatrisation de troisième intention et réduit les probabilités d’intervention par greffon ou lambeau de peau. Malgré des tests réussis sur les infections nécrosantes des tissus mous, son application est controversée pour les raisons suivantes : le rôle de la TPN  le fond de la plaie et d’évaluer la progression des infections du tissu mou, mais aussi l’absence d’études sur le rapport coût-efficacité. Les effets directs de la TPN incluent le fait de maintenir des conditions optimales et stables d’humidité et de température, le drainage des sécrétions, la réduction de l’œdème interstitiel et l’amélioration du microenvironnement de la plaie de par l’élimination des protéases en excès. Les effets indirects de la TPN incluent l’augmentation du flux sanguin (apport d’oxygène et de nutriments), la réduction de la réponse inflammatoire et de la charge bactérienne et l’augmentation du tissu de granulation par surexpression du facteur de croissance endothélial vasculaire.

La thérapie par dermatotraction se base sur les propriétés d’élasticité de la peau. Dans le dispositif de dermatotraction, des lésions cutanées sur les bords de la plaie ont été rapportées là où les élastiques de traction étaient ancrés.

Le but de cette étude est d’évaluer la sécurité et l’utilité de la TPN en concomitance avec la dermatotraction (TPN-D) dans la phase précoce de la gestion des infections nécrosantes des tissus mous.

MATERIAUX ET METHODES

La TPN-D a été utilisée pour la gestion des infections nécrosantes des tissus mous sur 3 cas entre décembre 2018 et mars 2019. L’âge moyen des patients (2 femmes et 1 homme) était de 54 ans. Le diagnostic se basait sur la suspicion clinique, le score LRINEC (Tableau 1), un test consistant à effectuer, sous anesthésie locale, une petite incision sur la zone suspecte et un examen visuel du tissu. L’absence d’un flux sanguin normal, la présence d’un liquide sale et la décoloration des tissus adipeux confirment le diagnostic d’infection des tissus mous. Aucun test précoce d’imagerie n’a été effectué car ils ne peuvent exclure la présence d’une infection nécrosante des tissus mous.

Pour la TPN-D, les matériaux suivants ont été utilisés : un système de TPN (SIMEX200 ; SIMEX Medizintechnik GmbH) ainsi que le set pour TPN de pansement et éponge en mousse PU SIMEX (éponge, pansement transparent et système de succion), des lacs vasculaires (Medi-Loops ; Medline Industries) et des agrafes. Cette technique doit être pratiquée en environnement stérile.

Avant la TPN-D, les trois patients ont reçu un débridement agressif approprié. Chez les patients 1 et 2, la TPN-D a été pratiquée immédiatement après le débridement. Chez le patient 3, la TPN-D a été pratiquée 9 jours après le débridement initial (à cause d’une pneumopathie d’inhalation).

Pour commencer, l’éponge en mousse a été adaptée aux dimensions de la plaie et placée sur la plaie. Une dermatotraction a été effectuée à l’aide de la technique du « lacet ». Les extrémités de 2 lacs vasculaires noués ont été fixées sur le sommet de la plaie. Les élastiques ont été fixés sur la peau diagonalement à l’aide d’agrafes, de façon ininterrompue, d’un bord à l’autre de la plaie, à intervalles de 1,5 à 2 cm, jusqu’à l’autre extrémité de la plaie, puis y ont été noués et fixés à l’aide d’agrafes. Pour finir, le pansement isolant transparent et le système de succion avec set en mousse ont été positionnés et connectés au dispositif de TPN qui a été réglé afin de maintenir une pression négative constante de -120 mm Hg (Figure 1). La plaie a été contrôlée et le dispositif de TPN a été changé tous les 2 ou 3 jours (même si, selon les conditions du patient, cette révision peut être généralement anticipée à 12–48 heures) et la tension de la dermatotraction a été ajustée jusqu’à l’obtention d’une cicatrisation de troisième intention.

RESULTATS

Les signes vitaux et les données de laboratoire que présentaient les patients à leur arrivée aux urgences sont reportés dans le Tableau 2. Deux des patients présentaient une blessure ouverte due à un traumatisme avec point d’inoculation. Le troisième ne présentait aucun point d’entrée. Dans les trois cas, un diagnostic pathologique a révélé une cellulite nécrosante sans fasciite ni myosite.

Tous les patients avaient un score LRINEC supérieur à 4 (deux dans la catégorie risque intermédiaire et un dans la catégorie risque faible). Ils ont tous été soumis à un débridement chirurgical moins de 6 heures après leur arrivée aux urgences. Ils sont restés en moyenne 10 jours en soins intensifs.

En moyenne, la TPN a duré 7 jours et le dispositif a été changé tous les 3 jours (4 fois en tout). Les plaies initiales des patients 1, 2 et 3 mesuraient respectivement 675 cm2, 1200 cm2 et 450 cm2 . Lorsque le patient 2 est décédé suite à une défaillance de plusieurs organes liée aux infections des tissus mous, la plaie mesurait 670 cm2. Les deux autres patients ont présenté un sérome qui a été traité de façon non chirurgicale. Le patient 1 a quitté l’hôpital 27 jours après l’intervention et le patient 3, 12 jours après.

À la visite du 10ème mois, le patient 1 présentait une déformation du sein ipsilatéral ainsi qu’un sérome traité par une approche conservatrice (Figure 2). Le cas du patient décédé (patient 2) est documenté en Figure 3. Le patient 3 présentait une déhiscence partielle de la plaie cutanée (Figure 4).

DISCUSSION

On a pu noter des effets positifs lorsque la TPN-D a été pratiquée immédiatement après le premier débridement. Aucun évènement négatif (hémorrhagies, infections, complications locales) n’a été enregistré. Le dispositif de TPN-D a accéléré la cicatrisation et permis d’éviter le recours à la greffe de peau.

Le positionnement du système a été simple à effectuer et à répéter. Il a fallu environ 30 minutes pour effectuer chaque changement de dispositif TPN-D. Étant donné la nécessité générale de réévaluer minutieusement ces plaies et d’effectuer un ultérieur débridement, il est vital de planifier un horaire approprié pour les changements du dispositif de TPN-D. Ils devraient être plus rapprochés que les changements standards. Un monitorage hémodynamique de base et une évaluation (examen physique ciblé et signes vitaux hémodynamiques statiques [température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, tension artérielle moyenne et saturation en oxygène de l’hémoglobine artérielle]) devraient améliorer le pronostic de ces patients ainsi que les résultats de la TPN-D.

LIMITATIONS

La faible incidence de cette pathologie et l’hétérogénéité de ses manifestations cliniques ne consentent pas de mener des études avec des échantillons suffisants et un quelconque intérêt statistique. Une étude sur plusieurs centres est nécessaire si l’on veut confirmer le rôle positif de la TPN-D dans la gestion des infections nécrosantes des tissus mous.

CONCLUSIONS

En se basant sur les expériences de cette étude, la TPN-D pourrait constituer un traitement chirurgical alternatif sûr et utile dans la gestion des infections nécrosantes des tissus mous. Dans les cas présentés ici, la TPN-D a amélioré et réduit le temps du processus de cicatrisation et a permis d’atteindre une cicatrisation de troisième intention, évitant par conséquent d’avoir recours à une greffe de peau.

Source : Wounds ; Association of Negative Pressure Wound Therapy and Dermatotraction for Management of Necrotizing Soft Tissue Infections: A Case Series; Issue: Volume 32 - Issue 8 - August 2020; ISSN: 1044-7946; Index : Wounds 2020; 32(8):217–220; Authors: Daniel Aparicio-Sánchez José Pintor-Tortolero Eduardo Perea-Del Pozo Luis Tallón-Aguilar Francisco Javier Padillo-Ruiz